近视眼问题自测

近弱视等症形成的原因很复杂，虽然中医有“异病同治”原则，但针对不同的身体状况，中医专家会根据下列的调查情况，给出每个人的个性化治疗方案，请填写后提交，由执业医生回复，填写必复！（带* 的是必填项）

一、身体基本信息

年龄周岁 , 身高 cm, 体重 kg

二、视力状况自测

左眼度数 ,右眼度数散光度数

下列情形请选其一* ：在下列选项中的符合项后面的方框内划√

混合弱视近视型弱视近视型弱视散光远视型弱视远视型弱视散光单纯近视近视散光单纯远视远视散光

三、遗传倾向自测

下列情形请选其一* ：在下列选项中的符合项后面的方框内划√

父亲-近视600度以上父亲-600度以下父亲-视力正常或轻微近视
母亲-近视600度以上母亲-600度以下母亲-视力正常或轻微近视

四、身体状况自测

在下列选项中的符合项后面的方框内划√

第一组

面色萎黄或苍白皮肤长痘眼睛干涩现象流泪现象手指甲有凹凸

第二组

厌食或偏食嗜糖吃肉多爱吃青菜

第三组

身体消瘦矮小肥胖早产儿剖腹产儿

第四组

舌苔：厚重黄色舌苔白色舌苔有齿痕
嘴唇：干燥发红苍白发紫

第五组

经常感冒失眠睡眠质量不佳盗汗

第六组

手掌脚掌：脱皮出汗夜间手脚发热

第七组

大便：便秘便溏
小便：发黄尿床

五、行为习惯自测

性格*：脾气急躁多动注意力不集中
看东西是否有下列现象：眯眼斜眼歪头

六、过往检查治疗情况调查*

在下列选项中的符合项后面的方框内划√

进行过散瞳检查眼球有器质性病变是否佩戴眼镜

七、在此之前是否做过近视矫正或视力治疗，效果是怎样的，有无反弹现

八、对身体状况、治疗状况以及其他需要说明的问题

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